Недостаточность аортального клапана (НАК) характеризуется неполным смыканием створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в левый желудочек (ЛЖ). Наиболее частыми причинами органической недостаточности аортального клапана являются ревматизм (около 70% случаев заболевания) и инфекционный эндокардит. К более редким причинам относятся атеросклероз, сифилис, системная красная волчанка (волчаночный эндокардит Либмана-Сакса), ревматоидный артрит и другие. Относительная НАК развивается в результате резкого расширения аорты и фиброзного кольца клапана при артериальной гипертензии, аневризме аорты любого генеза, анкилозирующем ревматоидном спондилите. Врожденный дефект наблюдается при двустворчатом АК или расширении аорты при синдроме Марфана, пролапсе АК и так далее.
Изменения гемодинамики при НАК
Диастолический возврат крови в ЛЖ из аорты, совместно с обычным объемом крови, поступающим через митральный клапан, увеличивает обший объем наполнения желудочка. Это приводит к диастолической перегрузке ЛЖ. в результате чего его полость увеличивается. Во время систолы ЛЖ выбрасывает в аорту весь объем крови, который в него поступил, преодолевая при этом сопротивление со стороны аорты. Это приводит к систолической перегрузке ЛЖ, которая преодолевается за счет утолщения миокарда. Компенсация при НАК осуществляется за счет усиленной работы ЛЖ, но наступает период, когда желудочек оказывается неспособным выбросить весь объем крови Часть ее остается в желудочке, повышая уровень диастолического давления. В результате возрастает сопротивление поступлению очередной порции крови из ЛП, для его преодоления давление в предсердии повышается. Наиболее характерными измененными гемодинамики, возникающими при НАК, являются:
- Последствия НАК:
- Компенсаторная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (дилатация + гипертрофия), возникающая в самом начале формирования порока
- Признаки левожелудочковой систолической недостаточности, застоя крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензии, развивающиеся при декомпенсации порока
- Некоторые особенности кровенаполнения артериальной сосудистой системы большого круга кровообращения (повышенное систолическое АД, пониженное диастолическое АД, усиленная пульсация аорты, крупных артериальных сосудов, а в тяжелых случаях артерий мышечного типа (артериол), обусловленная увеличением наполнения артерий в систолу и быстрым уменьшением наполнения в диастолу, нарушение перфузии периферических органов и тканей за счет относительного снижения эффективного сердечного выброса и склонности к периферической вазоконстрикции)
- Относительная недостаточность коронарного, кровотока
Диагностика недостаточности аортального клапана
Электрокардиография
На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии ЛЖ. В отличие от ЭКГ при АС, при НАК длительное время не обнаруживается смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии и двухфазных или отрицательных зубцов Т (признаки систолической перегрузки желудочка). Наоборот, зубец Т в левых грудных отведениях положительный, высокий и заостренный. Депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т выявляются только при декомпенсации порока, когда в ЛЖ развиваются выраженные дистрофические и склеротические процессы. При нарушениях проводимости в дилатированном и гипертрофированном ЛЖ могут появляться признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
Рис. 1. ЭКГ Пациента с недостаточностью аортального клапана
Эхокардиография
Одномерная и бвухмерная ЭхоКГ (М и В-режимы)
- Характерные признаки недостаточности аортального клапана:
- Изменения створок АК (наличие вегетаций, кальциноза, пролапса створок АК)
- Уплотнение, утолщение или расслоение стенок, расширение начального отдела аорты
- Дилатация и гипертрофия ЛЖ
- Диастолическое дрожание передней створки МК, возникающее под действием обратного турбулентного потока крови из аорты в ЛЖ
- Несмыкание створок АК в диастолу
Рис. 2. Изменении одномерной эхокардиограммы при аортальной недостаточности: а схема, поясняющая механизм диастолического дрожания передней створки МК; б одномерная эхокардиограмма при аортальной недостаточности.
Допплер-ЭхоКГ
Наибольшей информативностью в диагностике НАК и определении ее тяжести обладает допплер-ЭхоКГ, особенно ЦДК. В режиме непрерывно-волнового допплера поток аортальной регургитации лучше визуализируется в апикальной пятикамерной позиции. Он располагается выше базовой линии, занимает всю диастолу, начинается за щелчком закрытия АК и заканчивается щелчком открытия АК. В режиме ЦДК аортальная диастолическая регургитация в апикальной или левой парастернальной позиции выглядит как пестрей поток, начинающийся от АК и проникающий в ЛЖ.
Рис. 4. Определение аортальной недостаточности по данным допплеровского исследования регургитирующего диастолического потока крови через аортальный клапан: а схема; б допплерограмма
Степень аортальной регургитации оценивается по глубине распространения струн в выносящем тракте ЛЖ:
- Степени аортальной регургитации:
- I степень непосредственно под створками АК
- II степень до конца передней створки МК
- III степень до концов папиллярных мышц
- IV степень до верхушки ЛЖ
(Пока оценок нет)
Загрузка...