Описание и состав анализа ХМ-ЭКГ

Обязательные блоки анализа ХМ-ЭКГ

1) общая часть; 2) ритм сердца; 3) динамика ЧСС; 4) выявленные нарушения ритма и проводимости; 5) изменения конечной части желудочкового комплекса; 6) определение толерантности к физической нагрузке; 7) связь выявленных изменений с симптоматикой больного. 1. Общая часть несет важную информацию об особенностях данного мониторирования, влияющих на трактовку полученных результатов. Вводятся паспортные данные больного, отмечаются условия проведения ХМ-ЭКГ (стационарное или амбулаторное), проводимая в день исследования терапия. Указываются тип аппаратуры, на которой проведено мониторирование, длительность наблюдения, использованные отведения и качество сигнала. 2. Ритм сердца. В этом блоке дается описание основного ритма сердца. Ритм сердца здорового человека синусовый. При нормальной функции синусового узла показатели суточной динамики ЧСС у пациентов старше 16 лет должны отвечать следующим условиям: 1) минимальная ЧСС, выявленная в течение суток, не ниже 40 уд./мин; 2) адекватный прирост ЧСС (до субмаксимальной) на фоне физических нагрузок или не менее чем до 90 уд./мин у пожилых лиц, не способных выполнить в ходе ХМ-ЭКГ значимые нагрузки; 3) паузы, обусловленные синусовой аритмией, должны быть не более 1500 мс; 4) постэктопический интервал не более 1800 мс; 5) нормальное значение циркадного индекса, составляющее 1,2-1,4. У некоторых пациентов в течение времени мониторирования наблюдается смена основного ритма сердца. В этих случаях в заключении необходимо дать описание смен основного ритма сердца и их длительность. Динамика ЧСС и характеристика выявленных нарушений ритма и проводимости дается по каждому ритму (см. рисунок в начале статьи). Пациент К., 36 лет, Во время исследования наблюдались следующие ритмы: Фибрилляция-трепетание предсердий (рис.1) с ЧСС от 65 до 181 (в среднем 100) уд./мин, ритм состоял из 9 участков длительностью от 1 мин до 10 ч 30 мин (общая длительность 12 ч 11 мин), а также синусовый ритм с ЧСС от 70 до 13.9 (в среднем 90) уд./мин, состоящий из 8 участков длительностью от 13 мин до 2 ч 1 мин (общая дштельность 6 ч 50 мин). Исследование проведено на системе «Кардиотехника». 3. Оценка динамики ЧСС. Должна быть описана минимальная, средняя и максимальная ЧСС днем и ночью, вычислен циркадный индекс это отношение средней дневной ЧСС к средней ночной ЧСС. При наличии у больного разных ритмов ЧСС рассчитывается отдельно для каждого из них. Большое значение имеет реакция ЧСС на физическую нагрузку, поэтому она должна отмечаться отдельно. Динамика ЧСС в течение суток сравнивается с половозрастными нормативами, и формируются соответствующие комментарии. Анализ интервалов R-R является основой определения максимальной и минимальной частоты ритма в течение всего исследования, а также в течение каждого момента исследования. Частота ритма в процессе всего исследования отражается графически, по горизонтальной оси откладывается время исследования, а по вертикальной значение частоты ритма (рис. 2. А). Максимальную и минимальную ЧСС рекомендуется проиллюстрировать примерами ЭКГ, особенно если ЧСС выходит за нормальные значения (рис. 2. Б.В ). Пациент И., 18 лет. Длительность наблюдения 21 ч 39 мин, из которых не пригодны для анализа 25 мин. ЧСС: средняя днем (длительность 11 ч 17 мин) 80 уд./мин, мин. 54 (12:56), макс. 151 (17:26) (рис. 2. Б); средняя во время ночного сна (длительность 7 ч 57 мин) -54 уд./мин, мин. 38 (05:30) (рис. 2. В), макс. 85 (23:40); при функциональных нагрузках (длительность Зч 31 мин) 93 уд./мии, мин. 73 (14:16), макс. 151 (17:26). Циркадный индекс 1,48. Комментарии: динамика ЧСС без особенностей. Снижение ЧСС ночью избыточное. Прирост ЧСС на нагрузку адекватный. Исследование проводилось на системе «Кардиотехника». А динамика ЧСС при проведении XМ-ЭКГ за все время наблюдения

4. Нарушения ритма и проводимости. Максимально подробно должны быть описаны клинически значимые нарушения ритма и проводимости, такие как пароксизмы тахикардии или мерцания предсердий, эпизоды асистолии, периоды нарушения внутрижелудочкового проведения. В описании таких аритмий должно быть указано число, длительность эпизодов, ЧСС. Частые нарушения ритма (экстрасистолия, миграция водителя ритма по предсердиям и т.д.) могут быть описаны с меньшей детализацией. Необходимо обязательно отдельно отмечать желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, а также одиночные, парные и групповые эксграсистолы. Подсчитывается их число за время наблюдения, отдельно днем и ночью, среднее число за час наблюдения и разброс в течение суток. Пациент К, 62 года. Во время проведенного ХМ-ЭКГ зарегистрировалось: одиночная желудочковая экстрасистолия (рис. 3) с предэктопическим интервалом от 312 до 554 (средний 428) мс. Исследование проведено на системе «Кардиотехника». ВСЕГО: 1258 (от 0 до 201, в среднем 103 уд./ч). Днем 500 (103 уд./ч). Ночью 758 (103 уд./ч). Во время ФН 97 (55 уд./ч).

Все выявленные нарушения ритма и проводимости должны иллюстрироваться примерами ЭКГ. Пациентка С., 54 года. Парная желудочковая экстрасистолия (а), короткие пароксизмы желудочковой тахикардии (б). Исследование выполнено на холтеровской системе Holter for Windows 3+, Rozinn Electronics (США) (рис.4).

Пациент Д., 49 лет. Парасистолия (а), атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха (б). Исследование выполнено на холтеровской системе Holter for Windows 3+, Rozinn Electronics (США) (рис.5).

Для длительных эпизодов демонстрируется два примера начало и окончание аритмии. Пациент Д., 18 лет. Синусовый ритм с синдромом WPW. Пароксизм (а) и выход из пароксизма (б) наджелудочковой тахикардии. Исследование проведено на системе «Кардиотехника» (рис.6).

Пациент А., 22 года. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (а). Регистрируется период асистолии 5,8 с, предшествующий восстановлению синусового ритма (б), синоатриальная блокада («), аллоритмированная суправентрикулярная экстрасистолия по типу би-, три- и квадригеминии (г). Исследование проведено на холтеровской системе Hotter for Windows 3+, Rozinn Electronics (США) (рис.7).

Все выявленные аритмии по возможности группируются в синдромы, такие как СССУ, WPW и другие, и комментируются применительно к нормативам (рис. 8). Пациент Е., 9 лет. СССУ. Основной ритм синусовый. Выраженная синусовая аритмия. Эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям (а). СА-блокада II степени с выскальзывающими сокращениями из АВ-соединения (б), период асистолии длительностью более 5 с (в). Исследование проведено на системе «Кардиотехника» (рис.8).

5. Необходимым блоком анализа и заключения по данным мониторирования является оценка конечной части желудочкового комплекса, или анализ сегмента ST-T. Изменение сегмента ST, как возможный признак ишемических изменений миокарда, оценивается особенно тщательно. Если изменения отсутствуют, этот факт констатируется в заключении. Оценка сегмента ST проводится по следующим параметрам: 1) размер депрессии или элевации сегмента ST; 2) тип смещения сегмента ST; 3) продолжительность смещения сегмента ST. Измерение этих параметров проводится по трем точкам: 1) точка изоэлектричности по сегменту PQ; 2) точка сочленения (j) находится в месте перехода зубца S в сегмент ST; 3) точка ишемии (i) отстоит от точки j на 0,06-0,08 с. К ишемическим измененйям ЭКГ относятся: 1) депрессия сегмента ST в точке i на 1мм горизонтального или косонисходящего типа; 2) медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в точке i на 2мм и более; 3) элевация сегмента ST на 1 мм и более. 4) продолжительность смещения сегмента ST не менее 1 мин. Существует правило «трех единиц» смещение сегмента ST считается ишемическим, если это смещение не менее 1 мм в точке i, продолжительность не менее 1 мин и промежуток между двумя эпизодами смещения сегмента ST не менее 1 мин. Изменения полярности и амплитуды зубца Т имеют меньшее диагностическое значение в связи с их большой изменчивостью, связанной с вегетативными влияниями, электролитными нарушениями и другими причинами. Ишемические изменения сегмента ST-T описываются максимально подробно. Для каждого эпизода смещения ST определяется глубина, форма смещения в каждом из регистрируемых отведений, длительность эпизода, пороговая и максимальная ЧСС, ЧСС при исчезновении смещения, условия возникновения (физическая или эмоциональная нагрузка, покой и у.д.), наличие ощущений. По всей записи определяется число эпизодов, их суммарная длительность Необходимо привести несколько эпизодов измененной ЭКГ в сравнении с исходной. Ишемические эпизоды должны иллю-стрироваться графиками смещения сегмента ST (рис. 9). Пациент А., 52 года. Выраженная депрессия сегмента ST в отведениях V4 Y и V6 Исследование проведено на системе «Кардиотехника»(рис.9).

ХМ-ЭКГ дает возможность не только диагностировать ИБС, но и получить информацию о тяжести состояния больного с известным диагнозом «ИБС», определить прогноз и особенности ведения больного. При стабильной стенокардии может быть использовано значение пороговой ЧСС это то значение, при превышении которого на ЭКГ регистрируются признаки ишемии. Если стенокардию ФК I и IV достаточно четко определяют по клиническим данным, то ФК II и III различить трудно. Считают, что для ФК II характерна пороговая ЧСС более 95 уд./мин, а для ФК III 95 уд./мин и меньше. Важно учитывать и общую длительность ишемии за сутки. Неблагоприятным прогностическим признаком считается общая продолжительность ишемии более 60 мин/сут. Приведенные выше параметры учитываются при оценке динамики заболевания, подборе антиангинальной терапии и определении ее эффективности. Однако оценка ишемических изменений ЭКГ невозможна или затруднена, что связано с исходными изменениями конечной части желудочкового комплекса, маскирующими ишемические, при следующих видах патологии: 1) блокада ЛНПГ; 2) синдром WPW (рис. 10); 3) синдром укороченного интервала PQ (невозможно установить изолинию при тахикардии); 4) аневризма желудочков сердца; 5) блокады ножек п. Гиса; 6) выраженная гипертрофия миокарда. Пациент Д., 18 лет. Синусовый ритм с синдромом WPW. Диагностика ишемических изменений ST-T затруднена из-за наличия синдрома WPW. Исследование проведено на системе «Кардиотехника»(рис.10).

Чувствительность и специфичность ишемических изменений сегмента ST для диагностики ИБС при ХМ-ЭКГ ниже, чем пробы с физической нагрузкой. Это связывают с меньшим уровнем физической активности больных при проведении ХМ-ЭКГ, а также небольшим количеством анализируемых отведений, не всегда наиболее информативных для выявления смещений сегмента ST. Однако ценность метода состоит в том, что исследование проводится в условиях естественной активности больного. Метод позволяет выявлять закономерности появления у больных ИБС ишемических изменений ЭКГ, которые могут быть обусловлены не только увеличением потребности миокарда в кислороде, но и другими механизмами. В связи с этим особую ценность ХМ-ЭКГ представляет для выявления безболевой ишемии миокарда, ишемии миокарда в условиях покоя, в ночные часы, при подозрении на вариантную стенокардию (рис. II). Эпизоды безболевой ишемии миокарда при ХМ ЭКГ выявляются у большего процента пациентов с ИБС по сравнению с нагрузочными тестами. Пациент С., 49 лет. Депрессия сегмента ST, обусловленная безболевой ишемией миокарда (дневник). Исследование выполнено на холтеровской системе Holter for Windows 3+, Rozinn Electronics (США) (рис.11).

6. Определение толерантности к физической нагрузке производится по данным выполнения подъемов по лестнице. Подъем по лестнице, в отличие от велоэргометрии, привычен для больного и, в отличие от ходьбы по ровной местности, имеет большую интенсивность. Для чего выполняются подъемы по лестнице при наблюдении за больными? Цели выполнения подъемов по лестнице: 1. Выявление эпизодов транзиторной ишемии миокарда, связанной с физическими нагрузками. Без подъема по лестнице более 40% больных не достигают субмаксимальной или пороговой ЧСС и результаты мониторирования с точки зрения диагностики ИБС являются сомнительными. 2. Выявление связи нарушений ритма с физическими нагрузками. 3. Оценка эффективности проводимого лечение, особенно у больных ИБС, так как без оценки толерантности эффект терапии в 20-30% случаев может быть определен неверно. 4. Косвенная оценка функции синусового узла у больных с подозрением на СССУ, так как недостаточное увеличение ЧСС является признаком хронотропной недостаточности только тогда, когда имелись интенсивные нагрузки, что неизвестно при обычной жизнедеятельности больного. При подъеме по лестнице пациент поднимается до появления любых неприятных ощущений (боль, одышка, усталость и др.) или до окончания лестницы. Чередование подъемов и спусков нежелательно, так как мощность нагрузки во время спусков значительно меньше. Перед подъемом пациент должен несколько минут отдохнуть. Начало и окончание нагрузки нужно указать в дневнике. Пациенту необходимо объяснить, что подъем должен осуществляться в привычном для него темпе. Меньший, чем обычно, темп нецелесообразен, а больший может быть небезопасен для пациента. После подъема больной записывает е дневнике причину прекращения пробы и число ступеней, на которые он поднялся (п). Зная вес больного, можно вычислить объем выполненной работы (А) по формуле:

А(кг*м) Вес(кг)*n-0,15(м)

Определив длительность подъема (t), можно рассчитать мощность нагрузки (Р) по формуле:

P(кг*м/мин) = A(кг-м)/t (мин) или P(Вт) = Р(кг*м/мин) / 6,14

В течение времени наблюдения выполнены 2 функциональные нагрузки в виде подъема по лестнице мощностью от 49 до 65 Вт (средняя мощность 57 Вт). Объем выполненной работы 600 кг*м с ЧСС от 103 до 118 (в среднем 110), что соответствует 69-79% (в среднем 74) максимальной для данного возраста. Субмаксимальная ЧСС достигнута. Причина прекращения нагрузок одышка (100%). Во время 1 нагрузки были зафиксированы ишемические изменения на ЭКГ. Толерантность к нагрузке ниже средней. Лестничная нагрузка длится недолго (обычно 1,5-2 мин), поэтому она не утомительна для пациента и ее можно повторять несколько раз за сутки. Пациенты, не имеющие противопоказаний к нагрузкам, обычно проводят ее три раза: днем, поздно вечером и сразу после подъема утром то есть в то время, когда наиболее вероятно снижение толерантности. Толерантность к физической нагрузке определяется не во всех системах ХМ-ЭКГ, а лишь в системе «Кардиотехника» (СПб.: ИНКАРТ). 7. Большое значение имеет связь эпизодов ишемии миокарда с ЧСС, нарушениями ритма и проводимости. Возможно выявление «ишемических аритмий», то есть таких нарушений ритма, появление которых связано с эпизодами транзиторной ишемии миокарда. В тех случаях, когда пациент ощущает эти аритмии, в дальнейшем врач подбирает терапию, ориентируясь на эти ощущения, в противном случае ведение больного становится возможным только под контролем мониторирования.

(Пока оценок нет)

Загрузка...