Гипо- и гипергликемии
При проведении глюкозотолерантного теста (ГТТ) пациент в течение 3-х дней до исследования должен получать обычную пищу (с содержанием углеводов более 150 г в сутки), а также воздерживаться от приема пищи вечером накануне обследования. При проведении ГТТ у него определяют уровень глюкозы натощак, а затем дают выпить 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл теплой воды или чая с лимоном в течение 35 мин (для детей 1,75 г/кг, но не более 75 г). Повторно определяют уровень глюкозы через 2 часа. Во время проведения пробы обследуемому не разрешают курить.
Принципы оценки ГТТ показаны в таблице.
Вариант оценки | Норма | Нарушенная толерантность к глюкозе | Сахарный диабет |
---|---|---|---|
Взятие крови натощак | до 5,5 ммоль/л | до 6,7 ммоль/л | более 6,7 ммоль/л |
Взятие крови через 2 часа | до 7,8 ммоль/л | до 11,1 ммоль/л | более 11,1 ммоль/л |
Кроме того, результаты ГТТ могут быть сомнительными, если:
1) хотя бы один из показателей был выше нормы;
2) при первичном обследовании выявляются показатели нарушения толерантности к глюкозе, а при повторном нормальные данные.
Выделяют следующие основные причины нарушения толерантности к глюкозе (их можно объединить в две группы).
1. Повышение толерантности (гипогликемия натощак, отсутствие пика глюкозы в крови в ответ на нагрузку):
снижение скорости всасывания глюкозы из кишечника на фоне гипофункции надпочечников, заболеваний кишечника (болезнь Уипла, спру, целиакия), гипотиреоза;
повышение секреции инсулина при инсуломе.
2. Понижение толерантности:
повышение скорости всасывания из кишечника при избыточном потреблении глюкозы с пищей, гипертиреозе, состояниях после гастроэктомии, ваготомии;
повышенный гликогенолиз и глюконеогенез на фоне гипертиреоза, гиперфункции коры надпочечников, феохромаци томы, инфекций, беременности;
нарушения образования гликогена при тяжелых заболеваниях печени, гликогенозах;
снижение утилизации глюкозы тканями на фоне поражений ЦНС (травм, опухолей гипоталамуса).
Внутривенный глюкозотолерантный тест
У лиц, нагрузка глюкозой у которых вызывает тошноту или имеющих заболевания ЖКТ с нарушением всасывания, возможно проведение внутривенного глюкозотолерантного теста.
В этом случае после определения уровня глюкозы натощак обследуемому вводят 25% стерильный раствор глюкозы из расчета 0,5 г/кг массы тела в течение 5 мин. Затем каждые 10 мин в течение часа определяют содержание глюкозы в крови и рассчитывают коэффициент ассимиляции глюкозы
K=70/t,
где К коэффициент, показывающий скорость исчезновения глюкозы из крови после внутривенного введения, а t время, необходимое для снижения уровня глюкозы в 2 раза по сравнению с показателем через 10 мин после введения глюкозы.
В норме коэффициент К составляет более 1,2 1,3; у больных сахарным диабетом ниже 1,0, а значения от 1,0 до 1,2 указывают на нарушенную толерантность к глюкозе.
Преднизолон глюкозотолерантный тест
Тест способствует выявлению скрытых нарушений углеводного обмена, так как преднизолон стимулирует процессы глкжонеогенеза и подавляет процессы образования гликогена. В сочетании с нагрузкой глюкозой это приводит к более значительной гликемии у лиц с функциональной недостаточностью β-клеток поджелудочной железы.
- Показания для поведения преднизолон глюкозотолерантного теста:
- сомнительные данные стандартного глюкозотолерантного теста
- наличие наследственной предрасположенности к сахарному диабету
Для проведения теста пациенту за 8,5 и за 2 часа до проведения перорального ГТТ дают по 10 мг преднизолона per os. Уровень глюкозы в крови определяется натощак, через 1 час и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Подъем глюкозы через 1 час более 11,1 ммоль/л, через 2ч более 7,8 ммоль/л указывает на снижение толерантности к глюкозе. Такие пациенты нуждаются в дополнительном наблюдении и обследовании.
Определение глюкозы в моче
В моче здорового человека глюкоза не определяется. Глюкозурия выявляется при превышении глюкозой крови определенного уровня почечного порога для глюкозы, который составляет 8,8 10 ммоль/л. В этом случае количество фильтрующейся в первичную мочу глюкозы превышает возможности почек по реабсорбции. С возрастом почечный порог для глюкозы повышается, для лиц старше 50 лет он составляет более 12 ммоль/л.
У больных сахарным диабетом определение глюкозы в моче используется для оценки компенсации и контроля за лечением. Проводится определение глюкозы в суточной моче либо в трех порциях (натощак, после основного приема пищи и перед сном). Критерием компенсации у больных сахарным диабетом II типа считается достижение аглюкозурии, а при сахарном диабете I типа допускается выделение до 20 30 г глюкозы за сутки.
Состояние сосудов может существенно изменить почечный порог для глюкозы, поэтому отсутствие глюкозы в моче не может окончательно указывать на отсутствие сахарного диабета, а глюкозурия на его наличие.
Определение гликозилированного гемоглобина
Гипергликемия при сахарном диабете приводит к неферментативному гликозилированию гемоглобина эритроцитов. Этот процесс происходит спонтанно и в норме в течение всей жизни эритроцитов, но при повышении концентрации глюкозы в крови скорость реакции нарастает. В начальной стадии остаток глюкозы присоединяется к N-концевому остатку валина β-цепи гемоглобина, образуя нестойкое соединение альдимин. При снижении глюкозы, крови альдимин распадается, а при стойкой гипергликемии изомеризуется в стойкий, прочный кетимин и циркулирует в такой форме весь период жизни эритроцита, т.е. 100 120 дней. Таким образом, уровень гликозилиро ванного гемоглобина (HbAlc) находится в прямой зависимости от уровня глюкозы крови.
Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для усредненной характеристики ориентируются на период полужизни эритроцитов 60 суток. Следовательно, гликозилированный гемоглобин показывает, какой была концентрация глюкозы в предшествующие 48 недель до момента обследования и является показателем компенсации углеводного обмена на протяжении этого времени.
Содержание HbAlc в крови, % | Содержание глюкозы в крови, ммоль/л |
---|---|
3,5 | 1,7 |
4,0 | 2,6 |
4,5 | 3,6 |
5,0 | 4,4 |
5,5 | 5,4 |
6,0 | 6,3 |
6,6 | 7,2 |
7,0 | 8,2 |
7,5 | 9,1 |
8,0 | 10,0 |
8,5 | 11,0 |
9,0 | 11,9 |
9,5 | 12,8 |
10,0 | 13,7 |
10,5 | 14,7 |
11,0 | 15,6 |
По рекомендации ВОЗ (2002 г.), HbAlc определяют в крови больных сахарным диабетом 1 раз в 3 месяца.
- Кроме того, показатель HbAlc используется:
- для скрининговой диагностики сахарного диабета
- контроля за состоянием и лечением больных сахарным диабетом
- установления компенсации сахарного диабета
- в качестве дополнения к глюкозотолерантному тесту
- обследования беременных женщин
Нормальным значением гликозилированного гемоглобина считают 46% общего уровня гемоглобина. Определение компенсации сахарного диабета представлено ниже.
Степень компенсации | I тип сахарного диабета | II тип сахарного диабета |
---|---|---|
Компенсированный | 6,0-7,0 | 6,0-6,5 |
Субкомпенсированный | 7,1-7,5 | 6,6-7,0 |
Декомпенсированный | более 7,5 | более 7,0 |
Повышение гликозилированного гемоглобина также указывает на увеличение риска развития осложнений сахарного диабета. Ложное повышение уровня HbAlc может быть связано с высокой концентрацией фетального гемоглобина (HbF), а также при уремии.
Причинами ложного снижения HbAlc являются гемолитические анемии, острые и хронические геморрагии, переливание крови.
Данный метод по сравнению с определением уровня глюкозы не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния.
Фруктозамины сыворотки крови
Избыток глюкозы связывается в крови не только с гемоглобином, но и с белками крови, главным образом альбуминами. Лизин альбуминов, связываясь с глюкозой, образует нестойкое соединение альдимин, который в последующем превращается в кетамин стойкое соединение белка с глюкозой, называемое также фруктозамином. Фруктозамины в сыворотке здоровых людей содержатся в количестве 2-2,8 ммоль/л. Период их полужизни составляет около 3х недель. Поэтому уровень фруктоза минов отражает состояние углеводного обмена за 1 3 недели до момента обследования.
Тест используется для оценки компенсации сахарного диабета: уровень 2,83,2 ммоль/л указывает на компенсированный сахарный диабет; а более 3,2 ммоль/л декомпенсацию сахарного диабета.
Иммунореактивный инсулин
Оценка сохранности продукции инсулина проводится по уровню иммунореактивного инсулина и Спептида.
Нормальное содержание инсулина в сыворотке крови натощак составляет 6-24 мкЕд/л (29-181 ммоль/л). В норме уровень гормона в крови резко возрастает после приема пищи, так как углеводы являются основным регулятором секреции гормона из поджелудочной железы.
Эта реакция позволяет использовать тест для дифференциальной диагностики сахарного диабета I и II типов при параллельном определении с ГТТ. У лиц с сахарным диабетом I типа базальный уровень инсулина снижен, отсутствует выраженная реакция его на прием пищи. При сахарном диабете II типа базальный уровень инсулина в норме или повышен, а его реакция на увеличение глюкозы в крови замедлена.
Однако использование этого теста возможно лишь у пациентов, не получающих и не получавших ранее препараты инсулина, так как к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результаты исследования.
Поэтому наиболее часто определение иммунореактивного инсулина проводится для диагностики инсулином и дифференциальной диагностики гипогликемических состояний.
С-пептид
С-пептид фрагмент молекулы проинсулина, отщепляемый при образовании активного инсулина. Он выделяется в кровоток почти в равных с инсулином концентрациях. В отличие от инсулина С-пептид биологически неактивен и метаболизируется в печени в несколько раз медленнее. Поэтому соотношение С-пептида и инсулина в периферической крови равно 5:1. При использовании ИФА-метода С-пептид не дает реакции перекреста с инсулином и поэтому позволяет оценить секрецию инсулина даже на фоне приема экзогенного инсулина, а также при наличии аутоантител к инсулину.
Нормальная концентрация С-пептида равна 4,0 мкг/л. После пероральной нагрузки глюкозой отмечается 5-6 кратное увеличение С-пептида.
Определение С-пептида используется: для контроля за функцией β-клеток поджелудочной железы, особенно на фоне введения препаратов инсулина и после оперативного удаления части поджелудочной железы, дифференциальной диагностики гипогликемических состояний (инсулиномы), дифференциальной диагностики диабета I и II типов (при I типе С-пептид снижен, при II повышен), оценка возможной патологии плода у беременных женщин, больных сахарным диабетом.
- Уровень С-пептида повышен при:
- приеме пищи
- инсулиноме
- сахарном диабете II типа
- почечной недостаточности
- Уровень С-пептида понижен при:
- при сахарном диабете I типа
- введении препаратов инсулина
- алкогольной гипогликемии
- стрессе
- наличии антител к инсулину
Уровень ретикулоцитов
В норме количество ретикулоцитов составляет 0,2 1,0 %.
Содержание ретикулоцитов у больных сахарным диабетом нередко повышено. Это связывается с тканевой гипоксией, развивающейся на фоне ангиопатии при сахарном диабете, а также вследствие гликозилирования гемоглобина и протеинов мембраны эритроцитов. Гликозилированный гемоглобин обладает большим сродством к кислороду и хуже отдает его тканям.
При развитии диабетической нефропатии уровень ретикулоцитов может быть пониженным, что связывают с уменьшением продукции эритропоэтинов почками.