Cтеноз устья аорты или аортальный стеноз (АС)

Стеноз устья аорты (АС) это сужение выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ) в области аортального клапана (АК), ведущее к затруднению потока крови из ЛЖ и резкому возрастанию градиента давления между ЛЖ и аортой. Различают три основные формы стеноза устья аорты:

Формы стеноза устья аорты:
• клапанная
• подклапанная
• подклапанная

Наиболее частыми причинами клапанного АС являются ревматический эндокардит, атеросклероз аорты, врожденные аномалии АК. Независимо от этиологии АС, на определенном этапе формирования порока происходит выраженное обызвествление АК, что нередко еще больше увеличивает клапанную обструкцию и затрудняет проведение дифференциальной диагностики.

Изменения гемодинамики при стенозе устья аорты

Главным признаком порока является уменьшение площади аортального отверстия, нормальные размеры которого колеблются от 2,5 до 3,5 см2 Сужение устья аорты и затруднение оттока крови из ЛЖ приводит к значительному росту систолического градиента давления между ЛЖ и аортой. В результату резко возрастает систолическое давление в ЛЖ и внутримиокардиальное напряжение. Значительное и длительное увеличение постнагрузки приводит к развитию выраженной концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. При этом полость желудочка не увеличивается в размерах. В течение длительного времени (до 15-20 лет) порок остается полностью компенсированным. несмотря на высокий градиент давления, гипертрофированный ЛЖ обеспечивает нормальный сердечный выброс и уровень АД. Гипертрофированные стенки ЛЖ оказывают повышенное сопротивление диастолическому току крови, в связи с чем на левое предсердие (ЛП) падает дополнительная нагрузка по наполнению ЛЖ, Нарушение диастолической функции ЛЖ закономерно сопровождается ростом давления в ЛП. а ткже в венах малого круга кровообращения. Сердечный выброс у больных с АС в покос остается неизмененным, однако его прирост вс время физической нагрузки заметно снижен вследствие обструкции аортального клапанного кольца («фиксированный» УО). Гипертрофия миокарда ЛЖ и связанная с ней относительная коронарная недостаточность, уменьшение диастолического градиента давления между аортой и желудочком, под действием которого во время диастолы осуществляется коронарный кровоток, сдавление субэндокардиальных сосудов гипертрофированным миокардом ЛЖ приводят к появлению признаков коронарной недостаточности. При выраженном сужении АК длительная усиленная работа сердца может привести к декомпенсации. Она состоит в том, что желудочек оказывается неспособным выбросить весь необходимый объем крови. С одной стороны, это ведет к еще большему ограничению выброса, с другой стороны, во время диастолы в желудочке увеличивается остаточный объем крови и повышается диастолическое давление, В результате повышается давление в ЛП, легочных венах и легочных капиллярах. Таким образом, АС приводит к развитию следующих гемодинамических нарушений:

Последствия стеноза устья аорты:
• Концентрическая гипертрофия левого желудочка
• Диастолическая дисфункция
• Фиксированный ударный объем
• Нарушения коронарной перфузии
• Декомпенсация сердца

Инструментальная диагностика стеноза устья аорты

Электрокардиография

На ЭКГ у больных АС выявляются признаки выраженной гипертрофии ЛЖ (см, выше). Резко увеличивается амплитуда зубца R в левых грудных отведениях (V5,Vб) и зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2). Наблюдается отклонение электрической оси сердца влево. Часто в отведениях Vb, V6, I, aVL выявляется депрессия сегмента ST и формирование двухфазных (-+) или отрицательных асимметричных зубцов Т.

Рис. 1. ЭКГ больного с аортальным стенозом. Выраженная гипертрофия ЛЖ

Эхокардиография

Двухмерная ЭхоКГ (В-режим)

Двухмерная ЭхоКГ из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ в зависимости от этиологии АС позволяет выявить следующие признаки: 1. Систолический прогиб (парусение) створок АК в сторону аорты вследствие комиссуральных сращений. 2. Систолическое расположение створок АК под углом друг к другу вследствие их сращения у основания («рыбий зев»). 3. Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ. 4. Постстеногическое расширение восходящего отдела аорты, обусловленное увеличением линейной скорости кровотока через суженное аортальное отверстие. 5. Выраженный кальциноз створок АК и корня аорты (увеличение интенсивности эхосигналов и утолщение створок).

Рис. 2. Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из парастернального доступа по длинной оси сердца у больного с аортальным стенозом. Заметны утолщение створок аортального клапана, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстеиотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Одномерная ЭхоКГ (М-режим)

При исследовании в М-режиме выявляется уменьшение степени расхождения створок АК во время систолы ЛЖ менее 14 мм, уплотнение и неоднородность структуры створок АК.

Рис. 3. Схема изменений одномерной эхокардиограммы при аортальном стенозе; а систолическое раскрытие створок аортального клапана у здорового человека; б систолическое раскрытие створок аортального клапана у больного с аортальным стенозом (RCC правая коронарная створка аортального клапана; NCC некоронарная створка аортального клапана)

Допплер-ЭхоКГ

Допплер-ЭхоКГ проводится в сочетании с двухмерной эхокардиографией и дает возможность количественной оценки АС, Проводится измерение максимальной скорости кровотока в области АК и расчет максимального градиента давления между ЛЖ и аортой. Исследование проводят из апикального или супрасгернального доступа в постоянно-волновом режиме, который позволяет измерять очень высокие скорости кровотока в аорте.

Рис. 4. Допплеровское исследование трансаортального потока крови у больного с аортальньным стенозом (апикальная позиция по длинной оси левого желудочка). Скорость трансаортального систолического потока крови достигает 3,6 м/с, что соответствует систолическому градиенту давлений в аорте и левом желудочке 51,8 мм рт. ст.

Градиент давления определяется по уравнению Вернули: АР — 4 х V^2, где АР градиент давления между ЛЖ и аортой (мм рт. ст.); V -максимальная скорость кровотока дистальнее обструкции (м/с).

Выраженная деформация клапанного отверстия и грубый кальциноз створок АК затрудняет планиметрическое определение его площади. В последнее время такая оценка выполняется редко и только при чреспищеводном исследовании. Допплер-ЭхоКГ позволяет провести расчет площади аортального отверстия на основе уравнения непрерывного потока. Объем кровотока в выносящем тракте ЛЖ и аорте равны между собой. При АС линейная скорость кровотока в аорте существенно выше, чем в выносящем тракте. Наоборот, площадь поперечного сечения выносящего тракта JDK значительно больше, чем суженное отверстие АК, Зная величину интеграла скорости кровотока до и после места сужения и площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ, можно рассчитать площадь поперечного сечения АК. Поскольку продолжительность обоих потоков одинакова, вместо интегралов без ущерба для точности могут быть взяты значения скорости. В окончательном виде уравнение имеет следующий вид: АVA = (0,785 х D^2 по х Vmax по) : Vmax ак, где AVA площадь аортального отверстия; Dпо диаметр пути оттока ЛЖ; Vтах по максимальная скорость кровотока в пути опока ЛЖ; Vmax ак максимальная скорость кровотока в области АК. Степень АС рассчитывается по градиенту давления между аортой и ЛЖ в систолу, также учитывается площадь аортального отверстия.

(Пока оценок нет)

Загрузка...